O que deve ser coberto
Procedimentos previstos no Rol da ANS (RN 465/2021), como restaurações, endodontia (canal), periodontia, radiografias e urgência, devem ser autorizados conforme o segmento contratado. Exclusões genéricas ou falta de rede não justificam negativa.
Prazos para autorização
A RN 259/2011 define prazos máximos (ex.: até 10 dias para próteses simples, 3 dias para odontologia básica e 24h em urgência). Descumprimento configura falha de serviço.
Passo a passo
1) Peça negativa formal com protocolo e justificativa. 2) Solicite segunda via com indicação do Rol/segmento contratado. 3) Registre reclamação na ouvidoria. 4) Persistindo, leve o caso à ANS e Procon com documentos e laudo do dentista.
Provas e documentos
- Pedido e laudo odontológico descrevendo o procedimento.
- Negativa formal e protocolos de atendimento.
- Contrato ou carteirinha do plano.
- Fotos/radiografias quando disponíveis.
Urgência e emergência odontológica
Em dor aguda, trauma ou infecção, a cobertura é obrigatória em até 24h. Se negar, pague sob protesto, guarde recibos e peça reembolso integral; negativa injustificada pode gerar indenização.
Quando acionar a Justiça
Negativas injustificadas, descumprimento de prazos ou falta de rede podem ser levados ao Judiciário para obter tutela de urgência, custeio do tratamento e danos morais.
Perguntas frequentes
Plano pode negar por período de carência?
Carências devem seguir o contrato e a lei; para urgência, o prazo máximo é 24h. Carências abusivas podem ser revistas.
Ortodontia sempre é excluída?
Depende do segmento contratado. Se incluída, negativa sem base é abusiva; se não incluída, avalie upgrade ou ação se houver publicidade enganosa.
Fale conosco
Envie a negativa, laudo do dentista e protocolos. Buscamos autorização imediata, custeio e eventual indenização por recusa injustificada.